Pflege-Entlassungsbrief (Juli 30, 2015, 10:46 +0200)

Patient Herbert MUSTERMANN Patienten ID:  4711 (1.2.40.0.34.99.4613.3.2)
Encounter ID: (unbekannt) , Typ: inpatient encounter, Date/Time: von März 2, 2013, 08:20:15 +0100 zu März 25, 2013, 11:30 +0100
Documentation Of Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines stationären Aufenthalts, Date/Time: von März 2, 2013, 08:20:15 +0100 zu März 25, 2013, 11:30 +0100
Autor Isabella STERN, Organization: Amadeus Spital - Chirurgische Abteilung
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Brieftext

Sehr geehrte Frau Kollegin/ Sehr geehrter Herr Kollege

Dies ist ein Beispielbefund. Bei den Inhalten handelt es sich um synthetische Mustertexte und keinesfalls um personenbezogene Echtdaten oder realistische Befunde.

Pflegediagnosen

Titel Langtext weitere Informationen Code/Terminologie
Körperliche Mobilität, beeinträchtigt 50052/POP
Selbstpflege Ausscheiden, beeinträchtigt 50152/POP
Selbstpflege Essen/Trinken, beeinträchtigt 50122/POP
Selbstpflege Waschen/Sauberhalten, beeinträchtigt 50132/POP
Sturz, Risiko 70071/POP

Mobilität

Bewegung ist erschwert, unsicher und verlangsamt, kann jedoch mit Hilfsmitteln selbstständig erfolgen.

Hilfsmittel und Ressourcen

Gehhilfe, Rollstuhl

Körperpflege und Kleiden

Unfähigkeit ans Waschbecken oder in die Nasszelle zu gelangen , Unfähigkeit sich Waschwasser zu beschaffen und die Körperpflege komplett durchzuführen. Klient braucht Unterstützung bei der Körperpflege und beim Vorrichten der Utensilien und kann dann die Körperpflege teilweise selbstständig durchführen.

Ernährung

Körperliche Unfähigkeit sich Nahrung zu beschaffen und diese zuzubereiten. Klient kann vorgerichtete Mahlzeit selbstständig essen.

Ausscheidung

Klient kann die Toilette, den Toilettenstuhl nicht erreichen oder selbstständig nützen, Klient kann sich zum Ausscheiden nicht selbstständig aus oder ankleiden und kann die erforderlichen Hygienemaßnahmen nach dem Toilettengang nicht durchführen. Klient kann nach Hilfestellungen normal ausscheiden.

Hautzustand

Altersbedingter Hautzustand, eher trockene Haut, Pflege mit Ultrabassalbe und Verbandswechsel am operierten Bein laut ÄA durchführen.

Atmung

Kurzatmigkeit und Beschwerden beim Ein- und Ausatmen, vermehrt Sputum, Husten und Atemgeräusche, Schwäche, Kraftlosigkeit
Klient kennt seine körperliche Belastbarkeit und seine Fähigkeiten, kann Situationen einschätzen, bleibt ruhig und gelassen. Klient kann mit Einschränkung umgehen und setzt sich zum Beispiel bei Atemnot auf. Klient ist kooperativ und motiviert mitzuarbeiten. Klient führt regelmäßig Inhalationen laut ÄA selbstständig durch.

Schlaf

Klient äußert Probleme beim Ein- und Durchschlafen. Klient wurde ein schlafanstoßendes Medikament verordnet und hustenreizstillende Tropfen erhält er vor der Nachtruhe.

Schmerz

Klient führt nur vorsichtig Gehübungen durch und neigt zur Schonung des operierten Beines.

Orientierung und Bewusstseinslage

Klient ist orientiert.

Risiken

Sturzgefahr, Verletzungsgefahr

Soziale Umstände und Verhalten

Klient ist kontaktfreudig und liest gerne.

Kommunikation

-

Hilfsmittel und Ressourcen

Hörgerät rechts

Rollenwahrnehmung und Sinnfindung

Klient ist 63 Jahre und überdenkt seine weiteren privaten und beruflichen Möglichkeiten.

Vitalparameter

Name Wert Einheit
Puls 60 /min
Blutdruck Systolisch 110 mm[Hg]
Blutdruck Diastolisch 70 mm[Hg]

Medikamentenverabreichung

Klient nimmt Medikamente selbstständig ein. Er führt auch die Inhalationen selbst durch.

Anmerkungen

Die Tochter des Klienten legt großen Wert auf die richtige Anrede (Dipl.Ing.) ihres Vaters.

Entlassungsmanagement

Weiterführende Betreuung (Rehaaufenthalt) wurde beantragt. Die ambulante Physiotherapie startet am 01.04.2013 um 08:15 Geplantes Entlassungsdatum: 25.03.2013

Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente

Testament wird von Tochter verwahrt.

Abschließende Bemerkungen

Mit kollegialen Grüßen,
Die Abteilung

Beilagen

Name des Dokuments Datum Dokument
Laborbefund 24.10.2009
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