INSTRUCTION D'UN DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE


	INSTRUCTION D'UN DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE
	
	
	
	
	
	
		
			
			
			
				Chemin de Croix
				10
				9999
				Village spécimen
			
			
			
			
				
					Max
					UNTEL
				
				
				
			
			
				
				Dr. med. Toujours Prêt, Cabinet Médical CH
			
		
	
	
		
		
		
			
			
				Allée du docteur
				2
				8888
				Quelquepart
			
			
			
			
			
			
				
					Dr. med.
					Toujours
					Prêt
					Spécialiste pour médecine générale
				
			
			
				Cabinet Médical CH
			
		
	
	
		
		
			
			
				
					Sk
				
			
		
	
	
		
			
				
				Cabinet Médical CH, Dr. med. Toujours Prêt, Spécialiste pour médecine générale
				
					Allée du docteur
					2
					8888
					Quelquepart
				
			
		
	
	
		
			
				Institut de Radiologie RoDiag
			
			
				
					Rue de la radio
					1
					8888
					Quelquepart
				
			
		
	
	
		
			
				
					Consentement oral pendant la consultation du 03/10/2007
				
			
			
		
	
	
	
		
			
			
				
					Examen souhaité
					
						
							Le patient attend votre convocation à l'examen.

						
						
							Spécification de l'examen souhaité

						
					
				
			
			
			
				
					Urgence / date souhaitée
					
						
							Indications sur la date souhaitée
						
					
				
			
			
			
				
					Enoncé du problème
					
						
							Motif de réalisation de l'examen et indications sur la pathologie actuelle, ou motif de l'examen
						
					
				
			
			
			
				
					Indications sur le patient
					
						
							Examens préliminaires réalisés

							Copie des résultats aux destinataires

						
					
				
			
			
			
				
					Indications cliniques
					
						
							Description de la pathologie actuelle

							Grossesse oui / non

							Valeurs de laboratoire (Quick / Tc, Créatinine)

							Allergies connues