Chemin de Croix 10 9999 Village spécimen Max UNTEL Dr. med. Toujours Prêt, Cabinet Médical CH Allée du docteur 2 8888 Quelquepart Dr. med. Toujours Prêt Spécialiste pour médecine générale Cabinet Médical CH Sk Cabinet Médical CH, Dr. med. Toujours Prêt, Spécialiste pour médecine générale Allée du docteur 2 8888 Quelquepart Hôpital cantonal, Clinique orthopédique, Direction médicale Rue de l'Hôpital 23 8888 Quelquepart Dr. med. Hans Spécialiste, Orthopédiste Rue des médecins 13 8888 Quelquepart Dr. med. Toujours Prêt Spécialiste pour médecine générale Consentement écrite pour soigner l'articulation droite de la hanche du patient par une opération d'implantation d'une endoprothèse de l'articulation de la hanche lors de la consultation auprès du 15/10/2007 Dr Hans Spécialiste, Orthopédiste

Conformément à la recommandation du Dr Spécialiste dans son avis consultatif du 15/10/2007, je vous serais reconnaissant de bien vouloir convoquer le patient susmentionné en vue d'un traitement opératoire.
Préambule

Liste des diagnostics connus du patient, le plus souvent structurée. Diagnostic principal (motif du traitement) en premier.

Bref récapitulatif des antécédents pathologiques expliquant pourquoi le patient doit être traité.

Résultats d'examen marquants, y compris des résultats d'autres examens au moyen d'équipements médicaux.

Valeurs de laboratoire actuelles

Radio du bassin et prises selon Lauenstein deux côtés du 6/10/2007:


Résumé du résultat de l'examen de radiographie

Une liste des médications actuelles du patient

Copie du rapport de consultation du Dr. Spécialiste du 15/10/2007