Oberstr. 1 52351 Düren Bruno Bockig Am Gesundheitsbrunnen Hohenzollernstr. 66 52351 Düren Am Gesundheitsbrunnen Hohenzollernstr. 66 52351 Düren Gustav Gesund Gesund, Gustav Am Gesundheitsbrunnen Hohenzollernstr. 66 52351 Düren
Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, Wir berichten über den Patienten Bockig, Bruno geb. *01.03.1930.
Laut Aussage des Patienten bei Aufnahme sei er am 19.01.2006 von seinem eigenen Trecker auf Beckenhöhe überrollt worden. Herr Bockig arbeitete zunächst wie gewohnt weiter und stellte sich erst heute wegen persistierender Schmerzen und Schwellung beider Beine bei seinem Hausarzt Herrn Dr. Merz vor. Dieser überwies Herrn Mankell in die Notfallambulanz des Kreiskrankenhauses Düren. Nach intensivmedizinischer Überwachung in der Nacht wurde der Patient unfallchirurgisch versorgt.
Befunddaten
Bei der Aufnahme fand sich ein ca. 20 x 20 cm großes Hämatom am linken Unterbauch und in der Nähe des Beckenkamms. Es fiel eine deutlich ödematöse Schwellung beider Beine li > re auf. Außerdem konnte ein Beckenkompressionsschmerz bei instabilem Becken ausgelöst werden. Die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität waren intakt.
Befunddaten
Aufgrund steigender Kreatinin-Werte wurde zunächst ein Abdomen CT mit Kontrastmittel veranlasst. Hier zeigte sich eine ausbleibende Anreicherung der linken Niere. Die Kollegen der urologischen Klinik legten daraufhin am 25.01.2006 einen Double-J-Katheter und empfahlen einen Farbduplex der Nierenarterie sowie eine retrograde Darstellung der ableitenden Harnwege im Verlauf des stationären Aufenthaltes.
Am 18-02-2006 kann Herr Bockig bei allgemeinem Wohlbefinden in die stationäre Rehabilitationseinrichtung nach Nümbrecht verlegt werden. Zu diesem Zeitpunkt sind die Wundverhältnisse reizlos und die Entzündungslaborparameter liegen im Normbereich.
<text> <table border="1"> <thead> <tr> <th>Freitext zur Diagnose</th> <th>Schlüssel</th> <th>Katalogtext</th> <th>Diagnosedatum</th> <th>Diagnosezeit</th> <th>Diagnostische Gewissheit</th> <th>Bemerkung</th> <th>Lokalisation</th> <th>Diagnosenart</th> </tr> </thead> <tbody> <tr> <td/> <td>S32.83</td> <td> <content ID="diag-1">Frakt.: Becken, Teil nicht näh.bez.</content> </td> <td>19.04.2006</td> <td>14:03:44</td> <td/> <td/> <td/> <td>Einweisungsdiagnose</td> </tr> <tr> <td/> <td>S32.89</td> <td> <content ID="diag-2">Frakt.: sonst.u.multip.Teil.d.Beckens</content> </td> <td>19.04.2006</td> <td>14:03:44</td> <td/> <td/> <td/> <td/> </tr> <tr> <td/> <td>S33.4</td> <td> <content ID="diag-3">Traumat.Symphysensprengung</content> </td> <td>19.04.2006</td> <td>14:03:44</td> <td/> <td/> <td/> <td/> </tr> <tr> <td/> <td>S32.1</td> <td> <content ID="diag-4">Frakt.d.Os sacrum</content> </td> <td>19.04.2006</td> <td>14:03:44</td> <td/> <td/> <td/> <td/> </tr> <tr> <td/> <td>N19</td> <td> <content ID="diag-5">nicht näh.bez.Niereninsuff.</content> </td> <td>19.04.2006</td> <td>14:03:44</td> <td/> <td/> <td/> <td>Entlassungsdiagnose</td> </tr> </tbody> </table> </text> <entry typeCode="DRIV"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.16" codeSystemName="Sciphox" code="ORDDX"/> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime> <low value="20060419140344"/> </effectiveTime> <value xsi:type="CD" code="S32.83" codeSystem="1.2.276.0.76.5.311" codeSystemName="ICD10gm2006" displayName="Frakt.: Becken, Teil nicht näh.bez."> <originalText> <reference value="#diag-1"/> </originalText> <qualifier codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8" code="G"/> <qualifier codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.7" code="U"/> </value> </observation> </entry> <entry typeCode="DRIV"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.16" codeSystemName="Sciphox" code="INTDX"/> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime> <low value="20060419140344"/> </effectiveTime> <value xsi:type="CD" code="S32.89" codeSystem="1.2.276.0.76.5.311" codeSystemName="ICD10gm2006" displayName="Frakt.: sonst.u.multip.Teil.d.Beckens"> <originalText> <reference value="#diag-2"/> </originalText> <qualifier codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8" code="G"/> <qualifier codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.7" code="U"/> </value> </observation> </entry> <entry typeCode="DRIV"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.16" codeSystemName="Sciphox" code="INTDX"/> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime> <low value="20060419140344"/> </effectiveTime> <value xsi:type="CD" code="S33.4" codeSystem="1.2.276.0.76.5.311" codeSystemName="ICD10gm2006" displayName="Traumat.Symphysensprengung"> <originalText> <reference value="#diag-3"/> </originalText> <qualifier codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8" code="G"/> <qualifier codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.7" code="U"/> </value> </observation> </entry> <entry typeCode="DRIV"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.16" codeSystemName="Sciphox" code="INTDX"/> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime> <low value="20060419140344"/> </effectiveTime> <value xsi:type="CD" code="S32.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.311" codeSystemName="ICD10gm2006" displayName="Frakt.d.Os sacrum"> <originalText> <reference value="#diag-4"/> </originalText> <qualifier codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8" code="G"/> <qualifier codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.7" code="U"/> </value> </observation> </entry> <entry typeCode="DRIV"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.16" codeSystemName="Sciphox" code="DISDX"/> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime> <low value="20060419140344"/> </effectiveTime> <value xsi:type="CD" code="N19" codeSystem="1.2.276.0.76.5.311" codeSystemName="ICD10gm2006" displayName="nicht näh.bez.Niereninsuff."> <originalText> <reference value="#diag-5"/> </originalText> <qualifier codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8" code="G"/> <qualifier codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.7" code="U"/> </value> </observation> </entry> </section> </component> <component> <section> <code code="19009-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> <text> <paragraph>Am 30.01.2006 wurde die offene Reposition der Beckenrand- und</paragraph> <paragraph>Beckenringfraktur mit Platte vorderer Beckenring durchgeführt. Die</paragraph> <paragraph>Drainagen konnten zeitgerecht entfernt werden. Die Wundheilung erfolgte</paragraph> <paragraph>primär. Die FKDS und IVP zeigten eine wieder regelrechte Perfusion und</paragraph> <paragraph>Ausscheidung der linken Niere.</paragraph> </text> </section> </component> <component> <section> <text> <paragraph>Die Mobilisation erfolgte über das linke Bein, verzögerte sich jedoch</paragraph> <paragraph>aufgrund orthostatischer Dysregulation und mangelnder Compliance des</paragraph> <paragraph>Patienten. Intermittierend berichtete Herr Bockig über pseudoradikuläre</paragraph> <paragraph>Parästhesien des rechten Beines. Unter Neurotin-Medikation bildeten sich</paragraph> <paragraph>diese jedoch vollständig zurück.</paragraph> <paragraph>Augrund des wiederholten Bakteriennachweises im Urin wird eine</paragraph> <paragraph>Antibiotikatherapie mit Tavanic 500 veranlasst.</paragraph> </text> </section> </component> <component> <section> <title>Epikrise
Wir bitten um regelmäßige Wund- und Befundkontrollen sowie die Fortführung der Thromboseprophylaxe bis zur Vollbelastung unter entsprechender Laborkontrolle. Des Weiteren empfehlen wir eine Röntgenkontrolle der osteosynthetisch versorgten vorderen Beckenringfraktur zur Stellungs- und Durchbauungskontrolle nach Beendigung der stationären Reha. Zusätzlich sollte antibiotische Therapie für insgesamt 5 Tage fortgeführt werden.Bei Beschwerdepersistenz sollte die Wiedervorstellung in der Urologie bei liegendem Double-J erfolgen. Der Double-J-Katheter soll auf Anraten der Urologen 3 Wochen nach Entlassung entfernt werden.
letzte Medikation: Präparat Generikum Dosis Pantozol 20 mg Tabletten Pantoprazol 1-0-0 Voltaren Resinat Kps. Diclofenac 1-0-1 Bifiteral sirup 500 ml Fla. Lactulose 1-0-0 Tavanic 500 mg Tbl. Levofloxacin 1-0-0 für 5 Tage Clexane-40 0.4 ml Fertigspritze Enoxaprin
Mit freundlichen kollegialen Grüßen