Pflege-Entlassungsbrief

Dies ist ein Beispielbefund. Bei den Inhalten handelt es sich um synthetische Mustertexte und keinesfalls um personenbezogene Echtdaten oder realistische Befunde. Das Beispiel veranschaulicht die technischen Möglichkeiten unter Verwendung eines Maximums der erlaubten Optionen.

Pflegediagnosen Beweglichkeit beeinflusst durch: Beeinträchtigung des Bewegungsapparates durch körperliche Erkrankung (Schienbeinbruch) Selbstversorgungsdefizit bei der Körperpflege und Kleiden: Durch Schienbeinfraktur, durch Schmerzen Selbstversorgungsdefizit bei der Ernährung: beeinflusst durch anfangs Bettruhe, mangelnde Mobilität Selbstversorgungsdefizit bei der Ausscheidung beeinflusst durch Bettruhe, eingeschränkte Beweglichkeit Atemnot: beeinflusst durch chronische Lungenerkrankung, Überanstrengung Schlafstörungen: beeinflusst durch: Atemwegserkrankung mit Husten Angst vor Schmerzen Eingeschränkte Hörfähigkeit rechts, beeinflusst durch Infekte in jüngeren Jahren (Mittelohrentzündungen)

Mobilität Bewegung ist erschwert, unsicher und verlangsamt, kann jedoch mit Hilfsmitteln selbstständig erfolgen.
Hilfsmittel: Gehhilfe und Rollstuhl

Körperpflege und Kleiden Unfähigkeit ans Waschbecken oder in die Nasszelle zu gelangen , Unfähigkeit sich Waschwasser zu beschaffen und die Körperpflege komplett durchzuführen. Klient braucht Unterstützung bei der Körperpflege und beim Vorrichten der Utensilien und kann dann die Körperpflege teilweise selbstständig durchführen.

Ernährung Körperliche Unfähigkeit sich Nahrung zu beschaffen und diese zuzubereiten. Klient kann vorgerichtete Mahlzeit selbstständig essen.

Ausscheidung Klient kann die Toilette, den Toilettenstuhl nicht erreichen oder selbstständig nützen, Klient kann sich zum Ausscheiden nicht selbstständig aus oder ankleiden und kann die erforderlichen Hygienemaßnahmen nach dem Toilettengang nicht durchführen. Klient kann nach Hilfestellungen normal ausscheiden.

Hautzustand Altersbedingter Hautzustand, eher trockene Haut, Pflege mit Ultrabassalbe und Verbandswechsel am operierten Bein laut ÄA durchführen.

Atmung Kurzatmigkeit und Beschwerden beim Ein- und Ausatmen, vermehrt Sputum, Husten und Atemgeräusche, Schwäche, Kraftlosigkeit Klient kennt seine körperliche Belastbarkeit und seine Fähigkeiten, kann Situationen einschätzen, bleibt ruhig und gelassen. Klient kann mit Einschränkung umgehen und setzt sich zum Beispiel bei Atemnot auf. Klient ist kooperativ und motiviert mitzuarbeiten. Klient führt regelmäßig Inhalationen laut ÄA selbstständig durch.

Schlafen Klient äußert Probleme beim Ein- und Durchschlafen. Klient wurde ein schlafanstoßendes Medikament verordnet und hustenreizstillende Tropfen erhält er vor der Nachtruhe.

Schmerz Klient führt nur vorsichtig Gehübungen durch und neigt zur Schonung des operierten Beines.

Orientierung und Bewusstseinslage Klient ist orientiert.
Risiken: Sturzgefahr, Verletzungsgefahr

Soziale Umstände, Verhalten Klient ist kontaktfreudig und liest gerne.

Kommunikation Hilfsmittel zur Kommunikation: Hörgerät

Rollenwahrnehmung und Sinnfindung Klient ist 63 Jahre und überdenkt seine weiteren privaten und beruflichen Möglichkeiten.

Vitalparameter Puls: 60/min, Blutdruck: 110/70 mm[Hg]

Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung Der Klient benötigt eine L-Dopa-Infusionstherapie mittels subkutaner Pumpe, er kann Kassettenwechsel mit verbaler Anleitung durchführen und die Einstellungen der Bedieneinheit selbst vornehmen. Informationsmaterial zur Pumpe mitgegeben.

Risiken falsches Mischverhältnis bei der Vorbereitung des Medikaments Infektionsrisiko

Medikamentenverabreichung Klient nimmt Medikamente selbstständig ein. Er führt auch die Inhalationen selbst durch.

Anmerkungen Die Tochter des Klienten legt großen Wert auf die richtige Anrede (Dipl.Ing.) ihres Vaters.

Entlassungsmanagement Weiterführende Betreuung (Rehaaufenthalt) wurde beantragt. Die ambulante Physiotherapie startet 01.04.2013 um 08:15

Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente Testament wird von Tochter verwahrt.