Een probleem beschrijft een toestand met
betrekking tot de gezondheid en/of het welzijn van een individu. Deze toestand
kan zijn benoemd door de betroffene (de patiënt) zelf (een klacht), of door zijn
of haar zorgverlener (onder andere een diagnose). De toestand kan aanleiding
zijn voor diagnostisch of therapeutisch beleid. Een probleem omvat allerlei
soorten medische of verpleegkundige gegevens, die een gezondheidsprobleem
representeren. Een probleem kan verschillende typen gezondheidsproblemen
representeren:
Een klacht (Complaint, finding by
patient): een subjectieve, als negatief ervaren waarneming van de
gezondheid. Voorbeelden: buikpijn, geheugenverlies
Een symptoom
(Symptom): een waarneming door of over de patiënt die betrekking zou
kunnen hebben op een bepaalde ziekte. Voorbeelden : koorts, bloed bij de
ontlasting, witte vlekken op het gehemelte;
Een diagnose
(Diagnosis): medische interpretatie van klachten en bevindingen.
Voorbeelden: Diabetes Mellitus type II, pneumonie, Hemolytisch Uremisch
Syndroom.
Een functionele beperking (Functional Limitation): een
vermindering van functionele mogelijkheden. Voorbeelden: verminderde
mobiliteit, hulp nodig bij aankleden.
Een complicatie
(Complication): Iedere diagnose die door de zorgverlener gezien wordt
als een onvoorzien en ongewenst gevolg van medisch handelen.
Voorbeelden: wondinfectie na chirurgie, gehoorverlies door
antibioticagebruik.
Purpose
Een
overzicht van de problemen met betrekking tot de gezondheid van een patiënt
heeft tot doel om alle bij de patiënt betrokken zorgverleners te informeren over
de gezondheidstoestand van de patiënt in het heden en het verleden. Het geeft
inzicht in welke problemen medisch handelen verlangen en welke niet meer actueel
zijn. Het probleemoverzicht geeft ook direct de medische context weer voor
toegediende medicatie en uitgevoerde procedures. Het overzicht bevordert een
gerichte en efficiënte voortzetting van de zorg voor de patiënt. Een
volledige probleemlijst is van belang ten behoeve van geautomatiseerde
beslissingsondersteuning en het bepalen van contra-indicaties.
Example
Instances
Instructions
Voor
het verpleegkundige domein geldt: wanneer twee partijen verschillende
classificatiesystemen hanteren, wordt voor uitwisseling de op Snomed CT
gebaseerde Kernset Patiëntproblemen gebruikt, zodat gegevens vergelijkbaar en
uitwisselbaar worden. Er is een mappingstabel beschikbaar van de Kernset
Patiëntproblemen naar Omaha System, NANDA-I en
ICF.
References
1. openEHR-EHR-EVALUATION.problem.v1 [Online]
Beschikbaar op: http://www.openehr.org/knowledge/ [Geraadpleegd: 23 juli
2014].
2. North American Nursing Diagnosis Association [Online]
Beschikbaar op: http://www.nanda.org [Geraadpleegd: 23 juli 2014].
3.
Diagnosethesaurus. Dutch Hospital Data [Online] Beschikbaar op:
http://www.dutchhospitaldata.nl [Geraadpleegd: 23 juli 2014].
4. Health
Level Seven International EHR Technical Committee (February 2007) Electronic
Health Record–System Functional Model, Release 1. Chapter Three: Direct
Care Functions.
5. HL7 (April 2007) HL7 Implementation Guide: CDA
Release 2 – Continuity of Care Document (CCD)
6. Nederlands
Huisartsen Genootschap (2013) HIS-Referentiemodel 2013
Rootconcept van de bouwsteen Probleem. Een probleem
beschrijft een toestand met betrekking tot de gezondheid en/of het welzijn van
een individu. Deze toestand kan zijn benoemd door de patiënt zelf (een klacht),
of door zijn of haar zorgverlener (onder andere een diagnose).
De probleemnaam definieert het probleem. Afhankelijk van
de setting kunnen verschillende codestelsels worden gebruikt. De
ProbleemNaamCodelijst geeft een overzicht van de mogelijke
codestelsels
Begin van de aandoening, waarop het probleem betrekking
heeft. Vooral bij klachten waarbij het langer duurt voordat de uiteindelijke
diagnose gesteld wordt is het belangrijk niet alleen de diagnosedatum te
weten, maar ook sinds wanneer de aandoening al bestaat. Een vage datum,
bijv. alleen een jaartal of een maand en een jaartal, is toegestaan.
Datum waarop de aandoening, waarop het probleem
betrekking heeft, als niet meer aanwezig wordt beschouwd. Deze datum hoeft
niet gelijk te zijn aan de datum waarop de statuswijzinging van het probleem
is vastgelegd. Een vage datum, bijv. alleen een jaartal of een maand en een
jaartal, is toegestaan.
Dataset nl.zorg.Probleem 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.3.5.1
Gebruikt door