Template  Resultaatdocument PA-lab bevolkingsonderzoek darmkanker

Template: Documenten bevolkingsonderzoek darmkanker uitslag PA-lab (transactie T3), versie 2014

Dit Document bevat op dit moment de noodzakelijke gegevens voor een pathologie lab uitslag omtrent de analyse van ingezonden poliepen. Naast de gewone pathologie lab CDA header (die min of meer voor alle pathologie lab uitslagen gelijk gedefinieerd is) wordt er gebruik gemaakt van onderdelen (secties) die al bij IHE Anatomic Pathologie Structured Reporting (APSR) zijn (draft) gedefinieerd.

CDA Body Sections (pathologie lab uitslag mbt ingezonden poliepen):

• In de "Clinical Information Section" (template: ClinicalInformationSection) worden de vraagstelling en de klinische gegevens in tekstvorm meegegeven
• In de "Macroscopie Section" (template: GrossObservationSection) wordt het aantal inzendingen en per materiaal de monstergegevens genoemd (SpecimenMacroscopicObservation Specimen Macroscopic Observation). Hier gaat het met name per monster om monster identificatie, type materiaal, wijze van verkrijgen, afnametijdstip en afname locatie (bijvoorbeeld rectum). De definities komen overeen met de in 2009 door IHE Nederland en Nictiz opgestelde Lab Specificatie.
• In de "Microscopie Section" (template: MicroscopicObservationSection) worden alle onderzoeksgegevens volgens het bijbehorende protocol neergezet, aangegeven binnen de SpecimenMicroscopicObservation Specimen Microscopic Observation. Hieronder vallen alle items uit de dataset, met name elementen zoals dysplasiegraad, diameter materiaal, afwijkingen histopathologische bevindingen en een aantal items in het geval dat de poliep maligne is (bijvoorbeeld invasiediepte).
• In de "DiagnosisSection" moet een samenvatting worden gegeven en als diagnose

Nadere toelichtingen mbt Zorgverlener en Zorginstelling in de context ColonIS

In de context van ColonIS zijn de volgende zorgverleners relevant:

• de uitvoerder van de coloscopie
• de autoriseerder van het coloscopieverslag
• de patholoog die de biopten analyseert
• de autoriseerder van het pathologieverslag.

De autoriseerder mag dezelfde zijn als de uitvoerder, maar dat hoeft niet het geval te zijn. Andere betrokken personen worden niet opgenomen. Wanneer bijvoorbeeld het coloscopieverslag wordt gedicteerd en door een andere persoon ingevoerd, is nog steeds alleen de uitvoerder van de coloscopie van belang.
Er zijn drie soorten organisaties relevant:

• de zorginstelling onder wiens verantwoordelijkheid de coloscopie wordt uitgevoerd;
• de locatie waar de coloscopie wordt uitgevoerd (coloscopielocatie);
• het laboratorium dat de pathologische analyse uitvoert.

Een zorginstelling kan een of meer coloscopielocaties kennen.
In een CDA document kunnen op verschillende plaatsen zorgverlener en -instelling opgenomen worden. De volgende dienen gevuld te zijn:

CDA pad	MDL-verslagen	PA-verslagen
ClinicalDocument/author/assignedAuthor	De uitvoerder van de coloscopie	De patholoog die de analyse verricht
ClinicalDocument/custodian	De zorginstelling of coloscopielocatie	Het pathologielab
ClinicalDocument/legalAuthenticator	De autoriseerder van het coloscopieverslag	De autoriseerder van het pathologieverslag
ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/performer	De uitvoerder van de coloscopie en de zorginstelling of coloscopielocatie	De patholoog die de analyse verricht en het pathologielab

In author en performer staat dus altijd dezelfde zorgverlener. Dito staat in custodian en performer dezelfde zorginstelling. ColonIS zal de inhoud van performer gebruiken om te kijken of de zorgverlener en -instelling bekend zijn. In author mag ook de zorginstelling genoemd worden.
De volgende identificaties worden gebruikt in de berichten voor organisaties en zorgverleners:

persoon/organisatie	extension	root
Zorgverlener coloscopie	UZI nummer	2.16.528.1.1007.3.1
Patholoog	PALGA nummer	Een OID van PALGA
Zorginstelling coloscopie	URA	2.16.528.1.1007.3.3
Coloscopielocatie	uitgegeven id	een OID van de instelling zelf
Pathologielabratorium	PALGA nummer	een OID van PALGA

Gebruikt Template-id	als	Naam	Versie
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.900800	Inclusie	CDA realmCode	DYNAMISCH
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.900801	Inclusie	CDA typeId	DYNAMISCH
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.900802	Inclusie	CDA id	DYNAMISCH
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.900803	Inclusie	CDA title	DYNAMISCH
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.900804	Inclusie	CDA effectiveTime	DYNAMISCH
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.900805	Inclusie	CDA confidentialityCode	DYNAMISCH
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.900806	Inclusie	CDA languageCode	DYNAMISCH
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.900807	Inclusie	CDA setId and versionNumber	DYNAMISCH
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.900831	Inclusie	CDA recordTarget PA	DYNAMISCH
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.100	Inclusie	CDA author	DYNAMISCH
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.900810	Inclusie	CDA custodian	DYNAMISCH
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.900811	Inclusie	CDA informationRecipient	DYNAMISCH
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.900812	Inclusie	CDA authenticator	DYNAMISCH
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.900813	Inclusie	CDA legalAuthenticator	DYNAMISCH
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.900814	Inclusie	CDA relatedDocument	DYNAMISCH
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.900816	Inclusie	CDA documentationOf (PA-lab)	DYNAMISCH
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.200	Containment	Clinical Information Section	DYNAMISCH
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.210	Containment	Macroscopie	DYNAMISCH
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.211	Containment	Microscopie	DYNAMISCH
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.212	Containment	Diagnosis Section	2015‑02‑14