Template  Resultaatdocument PA-lab bevolkingsonderzoek darmkanker

Template: Documenten bevolkingsonderzoek darmkanker uitslag PA-lab (transactie T3)

Dit Document bevat op dit moment de noodzakelijke gegevens voor een pathologie lab uitslag omtrent de analyse van ingezonden poliepen. Naast de gewone pathologie lab CDA header (die min of meer voor alle pathologie lab uitslagen gelijk gedefinieerd is) wordt er gebruik gemaakt van onderdelen (secties) die al bij IHE Anatomic Pathologie Structured Reporting (APSR) zijn (draft) gedefinieerd.

CDA Body Sections (pathologie lab uitslag mbt ingezonden poliepen):

• In de "Clinical Information Section" (template: ClinicalInformationSection) worden de vraagstelling en de klinische gegevens in tekstvorm meegegeven
• In de "Macroscopie Section" (template: GrossObservationSection) wordt het aantal inzendingen en per materiaal de monstergegevens genoemd (SpecimenMacroscopicObservation Specimen Macroscopic Observation). Hier gaat het met name per monster om monster identificatie, type materiaal, wijze van verkrijgen, afnametijdstip en afname locatie (bijvoorbeeld rectum). De definities komen overeen met de in 2009 door IHE Nederland en Nictiz opgestelde Lab Specificatie.
• In de "Microscopie Section" (template: MicroscopicObservationSection) worden alle onderzoeksgegevens volgens het bijbehorende protocol neergezet, aangegeven binnen de SpecimenMicroscopicObservation Specimen Microscopic Observation. Hieronder vallen alle items uit de dataset, met name elementen zoals dysplasiegraad, diameter materiaal, afwijkingen histopathologische bevindingen en een aantal items in het geval dat de poliep maligne is (bijvoorbeeld invasiediepte).
• In de "DiagnosisSection" moet een samenvatting worden gegeven en als diagnose

Nadere toelichtingen mbt Zorgverlener en Zorginstelling in de context ColonIS

In de context van ColonIS zijn de volgende zorgverleners relevant:

• de uitvoerder van de coloscopie
• de autoriseerder van het coloscopieverslag
• de patholoog die de biopten analyseert
• de autoriseerder van het pathologieverslag.

De autoriseerder mag dezelfde zijn als de uitvoerder, maar dat hoeft niet het geval te zijn. Andere betrokken personen worden niet opgenomen. Wanneer bijvoorbeeld het coloscopieverslag wordt gedicteerd en door een andere persoon ingevoerd, is nog steeds alleen de uitvoerder van de coloscopie van belang.
Er zijn drie soorten organisaties relevant:

• de zorginstelling onder wiens verantwoordelijkheid de coloscopie wordt uitgevoerd;
• de locatie waar de coloscopie wordt uitgevoerd (coloscopielocatie);
• het laboratorium dat de pathologische analyse uitvoert.

Een zorginstelling kan een of meer coloscopielocaties kennen.
In een CDA document kunnen op verschillende plaatsen zorgverlener en -instelling opgenomen worden. De volgende dienen gevuld te zijn:

CDA pad	MDL-verslagen	PA-verslagen
ClinicalDocument/author/assignedAuthor	De uitvoerder van de coloscopie	De patholoog die de analyse verricht
ClinicalDocument/custodian	De zorginstelling of coloscopielocatie	Het pathologielab
ClinicalDocument/legalAuthenticator	De autoriseerder van het coloscopieverslag	De autoriseerder van het pathologieverslag
ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/performer	De uitvoerder van de coloscopie en de zorginstelling of coloscopielocatie	De patholoog die de analyse verricht en het pathologielab

In author en performer staat dus altijd dezelfde zorgverlener. Dito staat in custodian en performer dezelfde zorginstelling. ColonIS zal de inhoud van performer gebruiken om te kijken of de zorgverlener en -instelling bekend zijn. In author mag ook de zorginstelling genoemd worden.
De volgende identificaties worden gebruikt in de berichten voor organisaties en zorgverleners:

persoon/organisatie	extension	root
Zorgverlener coloscopie	UZI nummer	2.16.528.1.1007.3.1
Patholoog	PALGA nummer	Een OID van PALGA
Zorginstelling coloscopie	URA	2.16.528.1.1007.3.3
Coloscopielocatie	uitgegeven id	een OID van de instelling zelf
Pathologielabratorium	PALGA nummer	een OID van PALGA

Gebruikt door	als	Naam	Versie
rivm-transactions-201	Transactie	Gestructureerde gegevensvastlegging Pathologie bevolkingsonderzoek darmkanker (v2013)	2012‑02‑23
Gebruikt	als	Naam	Versie
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.900800	Inclusie	CDA realmCode	DYNAMISCH
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.900801	Inclusie	CDA typeId	DYNAMISCH
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.900802	Inclusie	CDA id	DYNAMISCH
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.900803	Inclusie	CDA title	DYNAMISCH
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.900804	Inclusie	CDA effectiveTime	2012‑07‑04
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.900805	Inclusie	CDA confidentialityCode	2012‑07‑04
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.900806	Inclusie	CDA languageCode	2012‑03‑11
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.900807	Inclusie	CDA setId and versionNumber	2012‑07‑04
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.900808	Inclusie	CDA recordTarget	2012‑07‑04
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.100	Inclusie	CDA author	2012‑07‑04
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.900810	Inclusie	CDA custodian	2012‑07‑04
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.900811	Inclusie	CDA informationRecipient	2012‑07‑04
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.900812	Inclusie	CDA authenticator	2012‑07‑04
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.900813	Inclusie	CDA legalAuthenticator	2012‑07‑04
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.900817	Inclusie	CDA participant as verifier	2012‑12‑11
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.900814	Inclusie	CDA relatedDocument	2012‑07‑04
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.900816	Inclusie	CDA documentationOf (PA-lab)	2012‑09‑03
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.200	Containment	Clinical Information Section	2012‑04‑10
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.210	Containment	Macroscopie	2012‑04‑10
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.211	Containment	Microscopie	2012‑04‑10
2.16.840.1.113883.2.4.3.36.10.212	Containment	Diagnosis Section	2012‑04‑10